Trong quá trình chuyển đổi số ngành y tế, xây dựng bệnh án điện tử trở thành một trong những nhiệm vụ trọng tâm của các cơ sở khám chữa bệnh. Việc số hóa hồ sơ y tế không chỉ giúp tối ưu quy trình quản lý, mà còn nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, tiết kiệm chi phí và đảm bảo an toàn thông tin cho bệnh nhân. Để triển khai hiệu quả, các đơn vị cần hiểu rõ mục tiêu, quy trình kỹ thuật và yếu tố pháp lý liên quan đến bệnh án điện tử.

Nền tảng và yêu cầu kỹ thuật trong xây dựng bệnh án điện tử

Khi bắt đầu xây dựng bệnh án điện tử, điều quan trọng nhất là đảm bảo hạ tầng công nghệ đáp ứng tiêu chuẩn của Bộ Y tế. Theo quy định tại Thông tư 46/2018/TT-BYT, hệ thống bệnh án điện tử phải được triển khai trên nền tảng công nghệ thông tin hiện đại, có khả năng vận hành ổn định và bảo mật cao.

Một số yêu cầu kỹ thuật cốt lõi gồm:

• Máy chủ và cơ sở dữ liệu: Phải có năng lực xử lý lớn, đảm bảo lưu trữ toàn bộ hồ sơ bệnh án với độ an toàn cao, có sao lưu định kỳ và phục hồi dữ liệu khi xảy ra sự cố.

• Mạng kết nối nội bộ và internet: Bảo đảm thông suốt giữa các khoa phòng, đồng thời liên thông được với hệ thống bảo hiểm y tế, quản lý xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và dược.

• Thiết bị đầu cuối: Máy tính, máy quét, hoặc thiết bị di động cho phép nhập liệu, tra cứu và ký duyệt hồ sơ điện tử nhanh chóng.

• Hệ thống bảo mật: Đáp ứng tiêu chuẩn an toàn thông tin theo quy định quốc gia, có phân quyền chặt chẽ, mã hóa dữ liệu và giám sát truy cập liên tục.

Bên cạnh yếu tố kỹ thuật, các đơn vị cần chuẩn hóa quy trình quản lý hồ sơ bệnh án theo mô hình số. Việc xây dựng bệnh án điện tử không thể chỉ dừng ở việc chuyển dữ liệu từ giấy sang máy tính, mà là quá trình thiết kế toàn bộ hệ thống theo hướng tích hợp, thống nhất và liên thông.

Quy trình và tiêu chuẩn dữ liệu trong xây dựng bệnh án điện tử

Một trong những thách thức lớn khi xây dựng bệnh án điện tử là đảm bảo tính chính xác, thống nhất và bảo mật của dữ liệu y tế. Các thông tin về bệnh nhân, quá trình điều trị, kết quả xét nghiệm, hình ảnh chẩn đoán, đơn thuốc và ghi chú của bác sĩ cần được số hóa theo chuẩn dữ liệu quốc tế.

Quy trình thực hiện gồm các bước chính:

• Khảo sát và đánh giá hệ thống hiện có: Xác định mức độ sẵn sàng về hạ tầng, nhân sự và dữ liệu tại đơn vị y tế.

• Thiết kế cấu trúc dữ liệu bệnh án điện tử: Theo tiêu chuẩn HL7 hoặc FHIR, giúp đảm bảo khả năng chia sẻ thông tin giữa các hệ thống khác nhau.

• Chuyển đổi dữ liệu và kiểm thử: Tiến hành nhập liệu, chạy thử nghiệm để đánh giá độ chính xác và tốc độ xử lý.

• Đào tạo nhân sự: Hướng dẫn bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên hành chính sử dụng hệ thống hiệu quả.

• Triển khai chính thức và giám sát vận hành: Bảo đảm hệ thống hoạt động ổn định, được kiểm tra định kỳ và sao lưu an toàn.

Các bệnh viện cần đặc biệt chú trọng việc sử dụng chữ ký số y tế trong xác nhận hồ sơ, bởi đây là yếu tố bắt buộc giúp bệnh án điện tử có giá trị pháp lý tương đương hồ sơ giấy.

Ngoài ra, quy trình phải tuân thủ nghiêm ngặt các quy định của Bộ Y tế về thời gian lưu trữ, quyền truy cập, bảo mật thông tin và quản lý dữ liệu y tế cá nhân. Một hệ thống được xây dựng bệnh án điện tử đúng chuẩn không chỉ nâng cao hiệu quả điều hành mà còn đảm bảo an toàn pháp lý cho đơn vị.

Giải pháp hỗ trợ xây dựng bệnh án điện tử hiệu quả

Để quá trình xây dựng bệnh án điện tử đạt hiệu quả cao, việc lựa chọn đơn vị cung cấp giải pháp công nghệ phù hợp đóng vai trò quan trọng. Giải pháp phần mềm cần đảm bảo:

• Tích hợp linh hoạt với hệ thống quản lý bệnh viện (HIS), xét nghiệm (LIS), chẩn đoán hình ảnh (RIS/PACS) và bảo hiểm y tế.

• Khả năng mở rộng để phù hợp với quy mô hoạt động của từng cơ sở y tế.

• Đáp ứng tiêu chuẩn kỹ thuật quốc gia, có khả năng liên thông dữ liệu theo chuẩn HL7 và FHIR.

• Giao diện thân thiện, dễ sử dụng, giúp giảm thời gian thao tác cho bác sĩ và nhân viên y tế.

• Bảo mật đa tầng, bảo vệ tuyệt đối dữ liệu y tế và thông tin bệnh nhân.

Hiện nay, nhiều doanh nghiệp công nghệ trong nước đang tham gia hỗ trợ các cơ sở y tế xây dựng hệ thống bệnh án điện tử đạt chuẩn. Toàn Cầu ITS là một trong những đơn vị chuyên cung cấp và triển khai giải pháp bệnh án điện tử cho bệnh viện, phòng khám, đảm bảo tuân thủ đúng quy định của Bộ Y tế. Với kinh nghiệm triển khai thực tế, Toàn Cầu ITS có khả năng thiết kế hệ thống phù hợp với đặc thù hoạt động của từng cơ sở, đồng thời hỗ trợ công tác chuyển đổi và vận hành ổn định.

Có thể thấy, xây dựng bệnh án điện tử là bước đi tất yếu trong hành trình chuyển đổi số của ngành y tế Việt Nam. Việc triển khai đúng quy trình, đáp ứng đầy đủ yêu cầu kỹ thuật và pháp lý không chỉ giúp nâng cao hiệu quả quản lý bệnh viện mà còn tạo nền tảng cho việc kết nối, chia sẻ thông tin y tế trên phạm vi toàn quốc.

Một hệ thống bệnh án điện tử được xây dựng bài bản sẽ mang lại lợi ích kép — vừa giúp người bệnh được phục vụ nhanh chóng, minh bạch, vừa giúp cơ sở y tế quản lý hiệu quả hơn. Đây chính là mục tiêu mà mọi đơn vị hướng đến khi đầu tư vào hệ thống công nghệ y tế hiện đại ngày nay.