Trong bối cảnh chuyển đổi số đang diễn ra mạnh mẽ trên toàn ngành y tế, việc số hóa hồ sơ bệnh án không chỉ là xu hướng tất yếu mà còn là yêu cầu bắt buộc nhằm nâng cao hiệu quả quản lý, giảm tải thủ tục hành chính và tăng tính minh bạch trong hoạt động khám chữa bệnh. Tuy nhiên, để hệ thống vận hành đúng quy định, đảm bảo an toàn và có giá trị pháp lý, các cơ sở y tế cần tuân thủ nghiêm ngặt quy chế quản lý hồ sơ bệnh án điện tử – bộ khung pháp lý quan trọng quy định toàn bộ quy trình thu thập, lưu trữ, khai thác và bảo mật dữ liệu y tế.

Quy chế quản lý hồ sơ bệnh án điện tử – Cấu trúc, nguyên tắc và giá trị pháp lý

Quy chế quản lý hồ sơ bệnh án điện tử là tập hợp các quy định và hướng dẫn được Bộ Y tế ban hành nhằm chuẩn hóa quy trình tạo lập, ký số, lưu trữ và sử dụng hồ sơ điện tử trong môi trường số. Mục tiêu của quy chế là đảm bảo rằng mỗi hồ sơ điện tử có giá trị pháp lý tương đương với hồ sơ giấy, đồng thời duy trì được độ chính xác, bảo mật và toàn vẹn thông tin trong suốt vòng đời dữ liệu.

Về cấu trúc, quy chế quy định rõ những thành phần cốt lõi của hồ sơ bệnh án điện tử, bao gồm: thông tin hành chính, tiền sử bệnh, chẩn đoán, kết quả xét nghiệm, hình ảnh y khoa, quy trình điều trị, đơn thuốc và tóm tắt xuất viện. Tất cả dữ liệu này phải được định danh bằng mã bệnh nhân duy nhất, lưu trữ trong hệ thống đạt tiêu chuẩn kỹ thuật do Bộ Y tế phê duyệt.

Nguyên tắc vận hành của quy chế quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tập trung vào ba trụ cột chính: tính toàn vẹn, tính xác thực và tính bảo mật. Toàn vẹn dữ liệu nghĩa là mọi thông tin trong hồ sơ phải được bảo vệ tuyệt đối, không thể chỉnh sửa trái phép. Xác thực đảm bảo người lập, người ký, người phê duyệt và người truy cập hồ sơ đều được định danh rõ ràng. Trong khi đó, bảo mật là yếu tố then chốt giúp ngăn chặn việc rò rỉ, truy cập trái phép hay sử dụng sai mục đích thông tin bệnh nhân.

Về giá trị pháp lý, hồ sơ bệnh án điện tử chỉ được công nhận khi hệ thống có chức năng ký số theo chuẩn của Bộ Thông tin & Truyền thông, đồng thời phải lưu trữ dữ liệu an toàn trong thời hạn quy định. Việc này bảo đảm rằng mọi thao tác – từ ghi nhận y lệnh đến cập nhật kết quả – đều có thể truy vết, đối chiếu và xác minh khi cần thiết.

Quy chế quản lý hồ sơ bệnh án điện tử – Thách thức trong thực thi và yêu cầu kỹ thuật

Triển khai quy chế quản lý hồ sơ bệnh án điện tử không chỉ là công việc hành chính mà còn là quá trình cải tổ toàn diện hạ tầng công nghệ và quy trình nghiệp vụ y tế. Thách thức đầu tiên đến từ việc đồng bộ hệ thống dữ liệu giữa các khoa, phòng, bệnh viện, cũng như giữa các cấp trong hệ thống y tế. Mỗi đơn vị thường có phần mềm riêng, cấu trúc dữ liệu khác nhau, gây khó khăn trong liên thông và kiểm soát chất lượng thông tin.

Thứ hai là vấn đề đào tạo và tuân thủ quy trình. Nhân viên y tế phải nắm rõ cách nhập liệu, ký điện tử, cập nhật thông tin và lưu trữ hồ sơ đúng định dạng. Nếu quy trình không được chuẩn hóa hoặc áp dụng thiếu nhất quán, rủi ro sai lệch thông tin, thiếu dữ liệu hoặc mất quyền truy cập có thể xảy ra.

Yêu cầu kỹ thuật trong quy chế quản lý hồ sơ bệnh án điện tử được xác định rất rõ: hệ thống phải có khả năng phân quyền theo vai trò, mã hóa dữ liệu trong suốt quá trình truyền và lưu trữ, ghi nhận nhật ký truy cập đầy đủ và đảm bảo khôi phục dữ liệu trong trường hợp sự cố. Ngoài ra, cơ sở hạ tầng CNTT cần đáp ứng tiêu chuẩn về tốc độ xử lý, dung lượng lưu trữ, khả năng tích hợp với phần mềm HIS (Hospital Information System) và LIS (Laboratory Information System), cũng như tương thích với chữ ký số theo chuẩn quốc gia.

Bên cạnh yếu tố kỹ thuật, quy chế còn nhấn mạnh yêu cầu tuân thủ quy định pháp luật liên quan đến bảo vệ dữ liệu cá nhân, bảo mật thông tin y tế và quyền riêng tư của bệnh nhân. Điều này đòi hỏi bệnh viện không chỉ đầu tư hệ thống mà còn phải xây dựng chính sách nội bộ rõ ràng về khai thác, chia sẻ và sử dụng dữ liệu.

Quy chế quản lý hồ sơ bệnh án điện tử – Hướng tới hệ thống vận hành thống nhất và bền vững

Mục tiêu cao nhất của quy chế quản lý hồ sơ bệnh án điện tử là hình thành hệ thống vận hành thống nhất trên toàn quốc, cho phép liên thông dữ liệu y tế giữa các bệnh viện, trung tâm y tế và cơ quan quản lý. Khi được triển khai đúng, quy chế này sẽ giúp giảm thiểu tình trạng trùng lặp hồ sơ, tiết kiệm chi phí vận hành, đồng thời tạo nền tảng cho y tế thông minh – nơi dữ liệu được khai thác phục vụ dự báo, phân tích và hoạch định chiến lược chăm sóc sức khỏe cộng đồng.

Để đạt được điều này, các bệnh viện cần xây dựng bộ quy trình nội bộ phù hợp với quy chế, đồng thời triển khai phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án điện tử đạt tiêu chuẩn kỹ thuật quốc gia. Hệ thống cần có khả năng tự động hóa quy trình nhập liệu, hỗ trợ kiểm tra sai sót, đồng bộ thông tin giữa các phòng ban và đảm bảo khả năng truy xuất dữ liệu nhanh chóng.

Một trong những yếu tố quan trọng của quy chế là cơ chế đánh giá và kiểm định định kỳ. Bộ Y tế yêu cầu các cơ sở phải thực hiện rà soát, báo cáo tuân thủ và cập nhật các thay đổi trong quy chế khi có quy định mới. Đây là bước quan trọng để đảm bảo quy chế không chỉ tồn tại trên giấy tờ mà thực sự được vận hành hiệu quả trong thực tế.

Trong tiến trình đó, Toàn Cầu ITS là một trong những đơn vị công nghệ đã tham gia nghiên cứu, triển khai các giải pháp bệnh án điện tử và hỗ trợ các cơ sở y tế trong việc xây dựng, quản lý hồ sơ điện tử theo chuẩn của Bộ Y tế. Với kinh nghiệm triển khai các hệ thống EMR và HIS, Toàn Cầu ITS đồng hành cùng bệnh viện trong việc số hóa quy trình, đáp ứng yêu cầu pháp lý và nâng cao hiệu quả vận hành.

Kết luận

Việc ban hành và thực thi quy chế quản lý hồ sơ bệnh án điện tử là bước tiến chiến lược trong công cuộc chuyển đổi số ngành y tế Việt Nam. Đây không chỉ là khung pháp lý để bảo đảm tính pháp lý và an toàn của dữ liệu y khoa mà còn là nền móng cho hệ sinh thái y tế thông minh, nơi mọi thông tin được quản lý minh bạch, chính xác và kết nối toàn diện. Khi quy chế được áp dụng đồng bộ, ngành y tế sẽ không chỉ nâng cao hiệu quả quản lý mà còn mang lại giá trị thiết thực cho người bệnh – minh chứng rõ ràng cho sự tiến bộ và chuyên nghiệp trong chăm sóc sức khỏe thời đại số.