Trong mọi cơ sở khám chữa bệnh, hồ sơ bệnh án không chỉ là tài liệu chuyên môn mà còn mang giá trị pháp lý, hành chính và khoa học vô cùng quan trọng. Việc xây dựng và tuân thủ quy chế quản lý bệnh án là yêu cầu bắt buộc nhằm đảm bảo tính chính xác, bảo mật và thống nhất trong quá trình lưu trữ, khai thác thông tin y khoa. Cùng với xu hướng chuyển đổi số trong ngành y tế, quy chế này ngày càng được cập nhật, hoàn thiện để phù hợp với hình thức bệnh án điện tử, góp phần tạo nên môi trường khám chữa bệnh chuyên nghiệp, minh bạch và hiệu quả hơn.

Quy chế quản lý bệnh án – Khung pháp lý và nguyên tắc vận hành tại các cơ sở y tế

Quy chế quản lý bệnh án được ban hành dựa trên các văn bản pháp luật như Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Thông tư 56/2017/TT-BYT và các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế. Đây là bộ quy định chi tiết về quy trình lập, ghi chép, bảo quản, lưu trữ, khai thác và tiêu hủy hồ sơ bệnh án trong toàn bộ hệ thống y tế.

Theo quy chế, bệnh án phải phản ánh trung thực, đầy đủ và kịp thời các thông tin liên quan đến người bệnh – bao gồm quá trình khám, chẩn đoán, điều trị, kết quả xét nghiệm, phẫu thuật (nếu có) và kết luận khi ra viện. Mọi ghi chép đều phải có chữ ký, dấu xác nhận của người thực hiện, đảm bảo tính pháp lý và truy xuất được khi cần.

Một nguyên tắc cốt lõi trong quy chế quản lý bệnh án là tính bảo mật. Thông tin trong hồ sơ bệnh án thuộc loại dữ liệu cá nhân đặc biệt, chỉ được phép truy cập, sao chụp, hoặc cung cấp cho cơ quan, cá nhân có thẩm quyền. Việc tiết lộ thông tin bệnh án trái quy định bị xem là vi phạm nghiêm trọng, có thể bị xử lý hành chính hoặc hình sự tùy mức độ.

Ngoài ra, quy chế cũng quy định rõ thời hạn lưu trữ hồ sơ: bệnh án nội trú được lưu tối thiểu 10 năm, bệnh án ngoại trú từ 2 đến 5 năm tùy loại bệnh. Riêng bệnh án tử vong hoặc liên quan đến pháp y phải lưu giữ lâu dài hoặc vô thời hạn. Nhờ vậy, hệ thống bệnh viện có thể đảm bảo tính toàn vẹn dữ liệu, phục vụ nghiên cứu khoa học, thanh tra chuyên ngành hoặc giải quyết tranh chấp y khoa khi cần thiết.

Quy chế quản lý bệnh án – Những thách thức trong thời đại số hóa dữ liệu y tế

Sự chuyển đổi từ hồ sơ giấy sang hồ sơ điện tử mang lại nhiều lợi ích nhưng cũng đặt ra không ít thách thức đối với quy chế quản lý bệnh án hiện hành. Khi bệnh án được số hóa, vấn đề bảo mật dữ liệu, xác thực người dùng và lưu trữ lâu dài trở nên phức tạp hơn.

Nếu như với hồ sơ giấy, việc quản lý chủ yếu dựa trên quy trình thủ công thì bệnh án điện tử lại cần hệ thống phần mềm, hạ tầng CNTT và các tiêu chuẩn kỹ thuật bảo đảm tính toàn vẹn dữ liệu. Quy chế mới phải bao quát được cả việc sử dụng chữ ký số, mã hóa thông tin, phân quyền truy cập và lưu trữ trên nền tảng điện toán đám mây.

Thách thức tiếp theo là đảm bảo tính pháp lý của bệnh án điện tử. Một hồ sơ điện tử chỉ có giá trị tương đương với bệnh án giấy khi nó được lập, ký và lưu trữ đúng quy định của Bộ Y tế, có chứng thực điện tử và hệ thống kiểm soát truy cập rõ ràng. Vì vậy, quy chế quản lý bệnh án trong thời đại số cần vừa chặt chẽ về quy trình, vừa linh hoạt để thích ứng với sự thay đổi của công nghệ.

Không thể bỏ qua yếu tố con người. Đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên y tế cần được đào tạo về quy trình cập nhật thông tin trên hệ thống, hiểu rõ trách nhiệm và quyền hạn trong quản lý hồ sơ điện tử. Một quy chế tốt chỉ phát huy hiệu quả khi được triển khai đồng bộ, có sự tuân thủ nghiêm ngặt từ mọi cấp trong cơ sở y tế.

Quy chế quản lý bệnh án – Hướng đến hệ thống chuẩn hóa và ứng dụng công nghệ thông minh

Để đáp ứng yêu cầu phát triển của nền y tế số, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn về tiêu chuẩn dữ liệu, chữ ký số, định danh y tế và lưu trữ hồ sơ điện tử. Theo đó, quy chế quản lý bệnh án không chỉ dừng lại ở việc quy định cách ghi chép, lưu trữ, mà còn mở rộng sang quản lý vận hành phần mềm, giám sát an toàn thông tin và đảm bảo khả năng liên thông giữa các hệ thống bệnh viện.

Một bệnh án điện tử chuẩn hóa giúp bác sĩ dễ dàng tra cứu lịch sử điều trị, giảm thời gian hành chính và tăng thời gian dành cho bệnh nhân. Đồng thời, dữ liệu tập trung còn hỗ trợ phân tích chuyên sâu, giúp nhà quản lý y tế đánh giá hiệu quả hoạt động, lập kế hoạch điều phối nhân lực và vật tư chính xác hơn.

Trong xu thế này, các đơn vị công nghệ như Toàn Cầu ITS đã và đang phát triển, triển khai các giải pháp bệnh án điện tử phù hợp với tiêu chuẩn quốc gia. Với kinh nghiệm trong lĩnh vực hệ thống y tế số, Toàn Cầu ITS góp phần giúp bệnh viện xây dựng mô hình quản lý hồ sơ thông minh, tuân thủ quy định của Bộ Y tế, đồng thời tối ưu quy trình vận hành.

Nhờ sự kết hợp giữa quy định pháp lý và ứng dụng công nghệ, quy chế quản lý bệnh án không còn là tập hợp những điều khoản khô cứng mà trở thành nền tảng vận hành linh hoạt, đảm bảo sự an toàn, minh bạch và hiện đại cho toàn bộ hệ thống y tế.

Kết luận

Việc tuân thủ quy chế quản lý bệnh án là yếu tố sống còn để bảo đảm tính pháp lý, đạo đức và an toàn thông tin trong mọi hoạt động khám chữa bệnh. Trong bối cảnh chuyển đổi số, quy chế này không ngừng được hoàn thiện, vừa giữ vững các nguyên tắc cốt lõi của hồ sơ y tế, vừa thích ứng với công nghệ hiện đại. Khi được triển khai đúng cách, nó không chỉ giúp nâng cao chất lượng quản lý mà còn góp phần xây dựng niềm tin giữa người bệnh và cơ sở y tế, hướng tới một nền y tế minh bạch, hiệu quả và bền vững.